שני ניירות עמדה חדשים יוצגו מחר בכנס השנתי לרפואת ילדים

בכנס השנתי לרפואת ילדים, שייערך מחר (ד') בתל אביב, יוצגו שני ניירות עמדה, תוצרי עבודתן של שתי ועדות: ועדה בנושא אשפוז בית לילדים, שהוקמה ביוזמת פרופ' צחי גרוסמן, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, ושל ועד האיגוד, וועדה בנושא שימוש במכשירי התרעה למניעת מות תינוקות מוות בעריסה – SIDS או מוות בלתי צפוי, SUID שמונתה ע"י יו"ר הר"י הקודם, פרופ' ליאוניד אידלמן, יו"ר המכון לאיכות ברפואה של הר"י, כדי להתוות המלצות לעניין שימוש במוניטורים למניעת מות בעריסה.

בנייר עמדה המגדיר את הקווים המנחים להפעלת אשפוז בית בילדים, צוין כי אשפוז ביתי למבוגרים מתבצע בצורה מוצלחת מזה שנים רבות ותפס תאוצה גם במדינת ישראל בעקבות מגיפת הקורונה. בתחום רפואת הילדים עדיין יש מיעוט של מרכזים רפואיים בעולם המעניקים שירות זה והספרות בנושא איננה עשירה. עם זאת, היכולות הטכנולוגיות מפותחות מספיק על מנת לאפשר מתן שירותי רפואה בטוחה לילדים המאושפזים בביתם.

נייר העמדה מהווה בסיס לאשפוז הבית בילדים, ונאמר בו כי הוא מחייב. בהתאם להגדרות הוועדה, השירות הרפואי לילדים מאושפזי בית יינתן על ידי צוות מיומן, לפרק זמן שלא יעלה על משך אשפוז בבית חולים, למטופלים שאינם זקוקים להשגחה רפואית צמודה במשך כל שעות היממה.

בין המצבים הרפואיים המתאימים לאשפוז ביתי: דלקות ריאה לאחר צילום חזה התומך באבחנה, ובמידה ויש סטורציה מעל 90% באוויר החדר, אסתמה/ מצוקה נשימתית בילד עם דרכי אוויר ריאקטיביות, בן שנתיים ומעלה וסטורציה מעל 90%, דלקות בדרכי השתן, זיהומים בעור וברקמות הרכות כדוגמת צלוליטיס, גסטרואנטריטיס, זיהומי שלד (זיהום מפרקי, זיהום עצם, דיסקיטיס), התלקחות או צורך בטיפול חריף במחלה כרונית ידועה בתאום עם הרופא המקצועי המטפל.

מצבים רפואיים שאינם מתאימים לאשפוז ביתי, על פי הגדרות הוועדה, כאשר המטפלים בילד/ה מתקשים לקיים את התנאים לאשפוז בית ו/או מתקשים בתקשורת מרחוק או בהפעלת הציוד הרפואי ואמצעי הניטור הנדרשים, חוסר מסוגלות הורית, חשד להזנחה, או אלימות במשפחה. תנאים פיזיים בלתי מספקים (תנאי סניטציה ירודים, העדר חיבור לחשמל וכו'), מצבים רפואיים מסכני חיים שונים וילדים מתחת לגיל חצי שנה.

נייר העמדה קובע שני סוגי ההתקשרויות לצורך הפעלת חלופת אשפוז בית: הפעלה מלאה על ידי קופת החולים (באופן עצמאי או באמצעות ספקי שירות) או הפעלה מלאה על ידי בית חולים.

המסמך מפרט את הטיפול שיקבל הילד במסגרת האשפוז הביתי וקובע כי כל ילד המטופל באשפוז בית יקושר למוקד רפואי באחריות ובניהול הגורם האחראי על האשפוז הביתי, שיהיה זמין לפניית ההורים במהלך כל שעות היממה. למטופל ייקבע צוות מטפל אישי בהרכב רופא/ה "מנהל טיפול" ואח/ות מוסמכת שיהיו אחראים על הטיפול והמעקב מהקבלה ועד לשחרור.

יו"ר הוועדה היא ד"ר גילת לבני, חברת ועד האיגוד, וחבריה (לפי סדר א-ב): ד"ר לימור אדלר, ד"ר יוסי אזולאי, ד"ר גליה ברקאי, ד"ר דורון דושניצקי, ד"ר אפרת וקסלר, ד"ר אילת נבט.

ניטור למניעת מוות בעריסה

הסיבות המובילות בישראל לתמותת תינוקות הינן סיבות סב-לידתיות ומומים מולדים. כ-10% מתמותת תינוקות בישראל בגיל חודש עד שנה מוגדרת כמוות בעריסה. השכיחות האמיתית של אירועים אלה אינה ידועה, ונעה בעבודות שונות בטווח גדול בין 0.46 ל-10 מקרים ל-1,000 לידות חי. בירור מקיף יניב אטיולוגיה ברורה במקרים רבים, כגון רפלוקס קיבתי-ושטי, פרכוס, זיהום, סיבות קרדיאליות או מחלות מטבוליות, אולם בכ-30% מהמקרים לא תמצא סיבה.

ניטור ביתי הוצע בעבר ככלי למניעת מוות בעריסה, מתוך המחשבה שמוות בעריסה נפוץ יותר אצל תינוקות בסיכון לאירועי אפנאה וברדיקרדיה, ושניטור קרדיו-רספירטורי אשר יתריע על אירועים אלה יוכל למנוע מקרי מוות בעריסה. ואולם, נכון להיום אין עבודות מחקר מוצקות וחזקות מדעית התומכות בכך.

יתר על כן, על אף שימוש גובר במוניטורים לא נצפית/ הוכחה הפחתה בשכיחות מוות בעריסה, וכן יש תינוקות שנוטרו ולמרות זאת נפטרו ממוות בעריסה. המחקר בנושא שימוש במוניטורים ביתיים הינו דל, יחס עלות-תועלת איננו ידוע, כמו גם מספר התינוקות הבריאים שיש לנטר על מנת למנוע מוות בעריסה אחד (Number Needed to Treat).

הוועדה קובעת כי עד היום אין אחידות בגישה הקלינית לניטור ביתי כאסטרטגיה למניעת מוות בעריסה בתינוקות עם גורמי סיכון, בניגוד להסכמה נרחבת שאין צורך בניטור של תינוקות בריאים. מצד אחד נראה כי התראה מוקדמת עשויה להוביל למניעה ע"י הערת התינוק או גירוי שלו לנשום אך מצד שני העדר הוכחה ליעילות במניעת מוות בעריסה, היענות נמוכה לניטור ביתי וכן התראות שווא, החשש מביטחון סרק וכשלים טכניים מצננים את המחשבה לנטר תינוקות כאסטרטגיה למניעת מוות בעריסה.

המסמך מצטט נייר עמדה של החברה האמריקאית לרפואת ילדים AAP, לפיו, לגבי מוניטורים ביתיים ההמלצה היא שאלו אינם מומלצים כאסטרטגיה למניעת מוות בעריסה, שכן לא הוכח כי השימוש בהם מונע מוות בעריסה. לגבי מוניטורים אחרים (לא קרדיורספירטורים), מציינות ההמלצות האמריקאיות כי מדובר במוצרי צריכה מסחריים ולא רפואיים, המוגדרים ע"י ה-FDA כמוצרים לצרכי "אורח חיים בריאותי" אך לא בהתאם לאבחנות רפואיות או טיפול בהן או מניעתן.

נכון להיום הקווים המנחים שפורסמו ע"י האיגודים המקצועיים השונים אינם תומכים בשימוש בניטור ביתי כאסטרטגיה למניעת מוות בעריסה בקרב תינוקות בריאים. בהתאם, המליצה הוועדה כי ניתן לשקול המלצה על שימוש במוניטור ביתי קרדיורספירטורי, ע"י סמכות רפואית (אחד מהבאים: מומחה לרפואת ראות ילדים, מומחה ברפואת שינה, מומחה בנאונטולוגיה, מומחה בקרדיולוגיה ילדים או טיפול נמרץ ילדים), אין המדובר במכשירים הנרכשים באופן פרטי. במקרים של תינוקות בסיכון גבוה לאירוע מסכן חיים להם ניטור ביתי עשוי להועיל בזיהוי אירועי אפנאה, ברדיקרדיה והיפוקסיה. עם זאת אין מידע מוצק הקושר אירועים אלה למוות בעריסה.

יו"ר הוועדה הוא פרופ' גיורא פילר, וחבריה - פרופ' אביב גולדברט, פרופ' אמיר קוגלמן וד"ר אורלי לבקוביץ.